ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ВВЛ). realref.ru

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ВВЛ).


tehnika-2-postizhenie-svoego-istinnogo-ya-4-stranica.html
tehnika-2-postizhenie-svoego-istinnogo-ya-5-stranica.html
tehnika-2-pranayama-nadi-shodhana.html
tehnika-2-rabota-s-viziterom.html


Вспомогательное дыхание существенно менее травматично, чем ИВЛ. Более того, по мнению многих авторов, в большинстве случаев дыхательной недостаточности больные требуют именно дыхательной поддержки, а не полного отключения самостоятельного дыхания. Такое предпочтение связано со многими преимуществами вспомогательного дыхания перед искусственным. ВВЛ сохраняет некоторые возможности самостоятельного дыхания. В частности, при ВВЛ сохраняется регуляция газообмена. Это очень важно не только потому, что без всяких газоанализаторов поддерживаются оптимальные параметры минутной вентиляции легких, а потому ещё, что сохраняющаяся активность дыхательного центра поддерживает сложные и важные связи аппарата легочной иннервации с центральными структурами. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, на моторику бронхиального дерева, на продукцию сурфактанта, на гидратацию легочной ткани, на не дыхательные функции легких. Все это значительно снижает вероятность развития легочных осложнений. Вспомогательная вентиляция не мешает оценить динамику лечения, эффективность терапевтических мероприятий, помогает принять своевременное решение о надобности внести коррекции. Все это не означает, что вспомогательное дыхание отменяет ИВЛ. Последняя должна быть включена, когда даже сниженная с помощью ВВЛ дыхательная работа становиться для больного непосильной, когда ВВЛ не может обеспечить достаточной для данной клинической ситуации оксигенации крови.

Вспомогательное дыхание проводится, как вручную, с помощью мешка респиратора, либо мешка типа Амбу, так и с помощью дыхательных аппаратов, оснащенных режимом вспомогательной вентиляции. Дыхательные движения мешка или аппарата должны быть синхронизированы с дыхательными движениями больного. Синхронизация осуществляется за счет «откликания» аппарата (или руки анестезиолога) на попытку самостоятельного вдоха больного. Аппарат может откликаться на разные признаки начала вдоха.

Чаще всего ВВЛ - это метод механической поддержки недостаточного собственного дыхания больного, при котором значительная часть работы дыхания выполняется аппаратом.

Триггерная ("откликающуюся") ВВЛ, когда углубление вдо­ха достигается автоматически при попытке естественного вдоха. При этом используется специальный блок ВВЛ - триггер (англ. trigger - спусковой крючок).

Работу триггера характеризуют два основных параметра - чувствительность и скорость "откликания" респиратора.

Все более популярной в качестве ВВЛ становится инжекционная вентиляция легких. Применение струйной ИВЛ не требует триггерного механизма, поскольку при негерметичном дыхательном контуре инжекторная ВЧ ИВЛ не мешает самостоятельному дыханию больного. Получается сочетание самостоятельного дыхания и ВЧ ИВЛ.

Если несмотря на интенсивную терапию происходит декомпен­сация функции дыхания, то проводят ИВЛ.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

Под ИВЛ понимают перемещение воздуха между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы.

Способы ИВЛ можно разделить на две группы.

1. Воздействие на грудную клетку и диафрагму:

- сжатие и расширение грудной клетки вручную или аппаратом (типа железные легкие),

- электростимуляция межреберных мышц и диафрагмы,

- с помощью специальных камер создающих перепады давления,

- гравитационный метод (движение внутренних органов и ди­афрагмы при изменении положения тела).

Эти методы используются редко и только по специальным по­казаниям или же в примитивных условиях.

2. Наиболее распространен способ вдувание воздушной смеси в легкие, который можно проводить как без аппаратов и так и с помощью аппаратов, как вручную так и автоматически.

Ручная вентиляция осуществляется либо портативными респи­раторами, например мешком АМБУ, либо мехом наркозного аппара­та. Ручную вентиляцию осуществляют ритмично, с частотой 15-20 в мин, соотношение вдоха и выдоха 1:2. Недостатком ручной ИВЛ является невозможность регулирования параметров вентиляции.

Положительные эффекты ИВЛ.

Первый благоприятный эффект от ИВЛ у больных с ОДН связан с несколькими причинами:

1. Резкое снижение энергозатрат организма на работу дыхания, которая при выраженной ДН может порой составлять половину и больше затрат всего организма. За счет этого потребности в кислороде снижаются, следовательно, снижаются и потребности в газообмене и объёме вентиляции.

2. Вторым важным фактором, благоприятно влияющим на снижение уровня гипоксемии, нужно считать увеличение объёма альвеолярной вентиляции за счет открытия ригидных бронхов, расправления ателектазированных участков легких, уменьшения объёма экспираторного закрытия, связанных с подъёмом внутрибронхиального давления во время искусственного вдоха (и выдоха при ПДКВ).

3. ИВЛ практически всегда сопровождается повышением FiO2 во вдыхаемой больным смеси. Это тоже способствует улучшению оксигенации крови и коррекции гипоксемии.

4. Приток хорошо оксигенированной крови к сердцу приводит к увеличению сердечного выброса и, следовательно, снижает вероятность циркуляторной гипоксии, а кроме того, нормализует давление в малом круге, устраняет нарушения ВПО, что также создает условия для нормального газообмена в легких.

В большинстве публикаций на эту тему подчеркивается важность своевременного подключения к ИВЛ больных с ОДН. В противном случае, гипоксемия и гипоксия могут привести к необратимым изменениям, как в аппарате газообмена, так и в системе циркуляции, дезинтоксикации, выделения и на этом фоне благоприятные результаты ИВЛ, даже сразу после включения, не смогут быть реализованы полностью.

Отрицательные эффекты ИВЛ.

Развитие осложнений связано с не физиологичным режимом давления при ИВЛ, нарушениями ВПО, поломкой механизма образования сурфактанта, ухудшением дренажной функции бронхов.

Традиционная ИВЛ и её модификации.

Традиционная ИВЛ – это метод, когда респиратор вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема или с заданным давлением.

В практической работе у больных без сопутс­твующей патологии можно использовать следующую формулу:

МОВ (минутный объем вентиляции), л = масса тела/10 + 1.

Дыхательный объем подбирают чаще из расчета 10-13 мл/кг.

Наиболее популярным и всюду применяемым режимом, направленным на достижение равномерности вентиляции легких, является режим повышенного давления в конце выдоха - ПДКВ или РЕЕР - positive end expiratory pressure. Чаще всего устанавливают давление в пределах 5 - 10 см. Н2О. Технология создания давления в конце выдоха достаточно проста и требует только повышения сопротивления газовому потоку на выдохе.

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ (ВЧ) ИВЛ.

Частота дыхательных циклов превышает 60 в мин. Основная её цель это уменьшение перепадов дав­ления в легких от выдоха к вдоху.

В патофизиологии ВЧ ИВЛ много неясного, и один из самых интригующих вопросов - это обеспечение адекватного газообмена при вентиляции легких с высокой частотой и дыхательными объ­емами, которые меньше объема мертвого пространства. Основой газообмена при ВЧ ИВЛ является дисперсия газов, т.е. распреде­ление одного газа в другом. При нормальном дыхании она обеспе­чивает не более 3% газообмена. Установлено, что её эффектив­ность резко повышается если ламинарный поток газа становится турбулентным. Наиболее эффективной такая дисперсия становится, когда струя газа пульсирует (инжекторная ВЧ ИВЛ) и это­го бывает достаточно, чтобы газообмен в легких был хороший.

Струйная ИВЛ(High frequency jet ventilation - HFJV).

Впервые предложена Сандерсом в 1967 г. Сущность его заключается в том, что прерывистая струя кислорода из трубки диаметром 1,5-2,0 мм. (инжектор) под давлением 1,5-3,5 атм. направляется либо в просвет интубационной трубки либо в трахею (через катетер, проведенный сквозь membrana crycotyreoidea). При этом в месте выхода струи из инжектора, согласно физическому эффекту Вентури, образуется зона разрежения и вместе с кислородом в трахею устремляется воздух (в потоке содержится около 50% воздуха, его тем больше, чем больше скорость истекающей из инжектора струи).

Регуляция объёма вентиляции производится за счет изменения: давления в кислородной магистрали, частоты перерывов струи и длительности времени открытия инжектора (аналогично соотношению времени вдоха и выдоха). В современных устройствах для проведения инж. ВЧ ИВЛ предусмотрена возможность измерения давления в дыхательных путях (трахее или интубационной трубке). Аппараты, как правило, снабжены системой подогрева и увлажнения газовой струи. Частота дыхания до 400 в мин.

Показания для ИВЛ при ОДН.

Вопрос о переводе больного на ИВЛ в каждом конкретном случае решается индивидуально. В практике ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении компенсации.

В экстренных ситуациях показаниями к ИВЛ являются:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания.